UNE PROTHESE DU GENOU QUAND POURQUOI COMMENT A QUEL AGE ?

La prothèse du genou est une intervention de plus en plus fréquente, il s’en est mis autour de 50000 en France par an en 2012. Elle permet de rendre à de nombreuses personnes une autonomie perdue et ainsi une vie normale, quel que soit leur âge.

Quand avoir une prothèse du genou ?

Ce n’est pas une question d’âge, en effet aujourd’hui des prothèses sont posées à des gens de plus en plus âgés mais aussi de plus en plus jeunes. Le vieillissement de la population d’une part mais aussi la pratique du sport de façon intensive ou inadaptée entrainent des arthroses, certes dues à l’âge, mais aussi post traumatiques ou d’usure précoce dans une population de plus en plus large et nombreuse. Cependant la pose d’une prothèse n’intervient qu’au terme d’un parcours médical et chirurgical qui doit avoir été entrepris de façon rigoureuse, car c’est aussi une des clefs du succès de cette intervention.  Aujourd’hui la pose d’une prothèse de genou est le traitement ultime de l’arthrose du genou, les autres doivent donc le plus souvent avoir déjà été entrepris et ne plus être efficaces : La prise en charge d’une surcharge pondérale ou d’une obésité, l’utilisation de semelles orthopédiques et amortissantes , l’entretien fonctionnel, exercices dans l’eau , vélo ; les traitements rhumatologiques, infiltration de corticoides , visco supplémentation ( acide hyaluronique ), voir parfois injection de PRPP, anti-inflammatoires par voie orale mais avec prudence et surveillance étant donné les effets indésirables gastriques et rénaux notamment. Ainsi quand le patient malgré tout cela reste limité dans son autonomie par ses douleurs sa raideur éventuelle qui l’ennuient quotidiennement, on pourra discuter d’une prothèse de genou.

Pourquoi avoir une prothèse de genou ?

Parce qu’on a mal ; tout le temps que cela empoisonne la vie courante que l’on est restreint dans ses activités.

La douleur invalidante quotidienne à la marche, dans les escaliers, limitant le périmètre de marche, les activités, est le signe le plus fréquent. La raideur du genou avec une perte de l’extension (allongement) complète du genou, une limitation de la flexion est aussi souvent présente. Il peut s’y associer un épanchement du genou (gonflement), avec parfois un kyste poplité c’est à dire une «  boule » en arrière du genou qui est douloureux, gênant la flexion, et la mobilisation du genou.   L’axe de la jambe peut être dévié de façon plus ou moins importante, soit arqué (genu varum), soit en X( genu valgum) et parfois le genou est instable lâchant même à la marche en terrain plat.

La prothèse du genou permettra de soulager la douleur de 70% à 100% dans la plupart des cas, elle redresse l’axe de la jambe, redonne une mobilité du genou de 0° d’extension à 120° de flexion le plus souvent, parfois plus parfois moins, avec une disparition quasi complète de l’épanchement dans l’année après l’intervention aussi la plupart du temps.

Quelle préparation chirurgicale ?

Lorsque l’intervention a été décidée par le patient et le chirurgien, un bilan doit être fait pour réaliser cette intervention dans les meilleures conditions de sécurité : Prévenir, limiter, les risques infectieux, les risques généraux et les risques interventionnels est le but de cette préparation.

Limiter les risques infectieux ; Il faut avoir un état cutané propre, les ongles des orteils courts propres, pas de mycose suintante des espaces, les plis cutanés secs et intacts. Une Fiche d’information est expliquée et donnée au patient   tout en lui expliquant aussi ces facteurs de risque d’infection dans la chirurgie ostéo-articulaire. Le dépistage d’un tabagisme est particulièrement important ; il multiplie le risque chirurgical global par 3, et doit donc être arrêté 6 semaines avant et 6 semaines après l’acte chirurgical. Il peut être donné au patient un test de dépendance au tabac type test de Fagerström pour le sensibiliser et lui expliquer l’importance de ce risque.

Un bilan dentaire afin de traiter des foyers infectieux évolutifs éventuels est nécessaire aussi.

Un examen cytobactériologique des urines doit aussi être fait pour traiter une éventuelle infection latente.

Chez un sujet ayant fait un ou des séjours en réanimation ou en soins de long séjour, on fera un dépistage nasal de Staphylocoque auréus multi-résistant qui pourra être traité en préopératoire de façon locale. Le risque moyen d’infection nosocomiale pour une prothèse du genou est de 1,2%.

Le patient doit aussi un faire bilan sanguin et cardiaque avec un électrocardiogramme au moins avant de voir l’anesthésiste en consultation. La consultation d’anesthésie a lieu le plus souvent environ 5 semaines avant l’intervention. Il faut y amener outre les résultats des examens faits, l’ordonnance de traitement habituel pour que le médecin anesthésiste puisse vérifier leur compatibilité avec la chirurgie ou prévoir des adaptations pour ce moment et que le traitement puisse être ensuite pris en charge par l’établissement pendant le séjour.

Cette consultation va permettre : – d’évaluer le risque chirurgical anesthésique,                                 de prévoir et s’expliquer la stratégie d’épargne sanguine : par une préparation sanguine préopératoire par injections d’Erythropoïétine si le taux d’hémoglobine est <ou = à 12gr. Il y est associé la prise de fer et vitamines B1, B6, B12.                                                                                         Cette consultation permet aussi d’expliquer au patient le type d’anesthésie qu’il aura qui est le plus souvent de type péridural c’est-à-dire une anesthésie rachidienne, avec la prise en charge de la douleur post-opératoire. Aujourd’hui l’utilisation de blocs périphériques péri-neuraux réalisés en post-opératoire immédiat dans la salle de réveil, permet de soulager très efficacement la douleur durant les 24 premières heures après l’intervention. Enfin pendant et juste après l’intervention le sang aspiré et drainé au niveau du site opératoire va être passé dans un Cell-saver qui le filtre et le récupère pour le transfuser au patient, cette stratégie permet de récupérer 40 à 50% des pertes sanguines.

Cette attitude est expliquée au patient, elle permet d’éviter une transfusion homologue dans plus de 95% des cas. Ainsi après la consultation chirurgicale et la consultation anesthésique l’information doit être réalisée totalement… ou presque.

Le dernier point de cette préparation est la rééducation. Parfois une rééducation pre-opératoire est nécessaire, elle permet, d’assouplir l’articulation et les muscles qui l’entourent, d’éduquer le patient aux exercices qu’il aura aussi à faire après l’intervention.                                                                                                                                              En effet la rééducation post-opératoire est un élément important dans la prise en charge d’une prothèse du genou. Elle est commencée dès l’hospitalisation, avec la mobilisation active aidée du genou par le kinésithérapeute, le lever qui a lieu au premier ou au deuxième jour post-opératoire, en appui complet avec l’aide de cannes , l’apprentissage de la marche étant avec la récupération de la mobilité articulaire le deuxième point fondamental de la récupération ; la première fois vous allez au cabinet de toilette , le lendemain marche dans le couloir, le troisième jour apprentissage des escaliers, le quatrième ou le cinquième la sortie est ainsi programmée.

La rééducation peut ensuite être faite en centre de rééducation ( SSR) en internat ou en hôpital de jour,   ou bien en ville à domicile puis chez un kinésithérapeute, cette dernière solution est possible quand le patient est autonome à domicile , et est possible aussi éventuellement aujourd’hui dans le cadre du programme PRADO ( programme d’ aide au retour à domicile) , mis en place au niveau de certains établissements pilotes dans certaines régions par la caisse d’assurance maladie qui organise la prise en charge des soins à domicile pour le patient en coopération avec l’équipe médico chirurgicale de l’établissement. Quelle que soit la solution choisie , cela doit être fait au mieux lors de la consultation avec le chirurgien pour que l’ intervention soit faite dans un cadre serein où tout a été prévu au mieux.

Nous verrons ensuite le choix de la prothèse qui est avant tout un choix technique loin des publicités médiatiques que l’on peut voir et entendre partout aujourd’hui.